Câncer de cabeça e pescoço | Tratamento

ESTADIAMENTO

Uma descrição resumida do estadiamento dos diversos tipos de câncer de cabeça e pescoço está apresentada abaixo:

Estadiamento do câncer de cabeça e pescoço.

TRATAMENTO

O tipo de tratamento é definido a partir do estádio em que a doença se apresenta. O tratamento abordado neste capítulo refere-se exclusivamente ao carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço, que corresponde a mais de 90% dos casos.

Estádios I e II

Quando o tumor está no Estádio I, com tamanho pequeno, confinado ao local de origem, ou no Estádio II, com tamanho maior, invadindo estruturas muito próximas, os índices de cura são altos porque as lesões ainda estão confinadas ao local de origem. O tratamento pode ser feito por meio de cirurgia, radioterapia ou, em alguns casos, ambas as estratégias.

 

Tumor pequeno confinado ao local de origem e o tratamento específico para esta fase da doença.

 

Tumor maior invadindo estruturas muito próximas e o tratamento específico para esta fase da doença.

 

  • Cirurgia

O tratamento envolve a retirada da lesão e de margens ao redor livres da presença de células malignas (margens de segurança).

O tipo de cirurgia varia de acordo com a extensão do tumor e com as características anatômicas do local em que ele se encontra. As cirurgias costumam ser mais conservadoras nessa fase, e envolvem a remoção do tumor, sem haver necessidade de retirar todo o órgão no qual está instalado.

O cirurgião poderá optar pela via endoscópica, em vez da cirurgia a céu aberto. Em algumas situações, a ressecção é realizada com raios laser, no lugar do bisturi.

Uma das raras exceções à indicação cirúrgica nas fases iniciais são os tumores de nasofaringe, geralmente tratados com radioterapia, em alguns casos associada à quimioterapia, solução que reduz a probabilidade de operações muito complexas e mutilantes. Muitas vezes não há necessidade de pesquisar cirurgicamente a presença de células cancerígenas nos linfonodos do pescoço, permitindo que a cirurgia fique restrita somente ao sítio primário.

Em alguns casos, como nos de câncer de língua, nos quais a probabilidade de metástases microscópicas nos linfonodos cervicais é mais elevada, o cirurgião faz a retirada preventiva dos linfonodos cervicais. Essa cirurgia é relativamente simples, não costuma ter complicações mais graves e aumenta as chances de cura no estádio II da doença.

  • Radioterapia

Dependendo da localização, o tratamento radioterápico exclusivo de tumores diagnosticados em fase inicial costuma apresentar bons resultados. Em algumas localizações, como no caso das pregas vocais (laringe), o procedimento radioterápico é menos mutilante e prejudica menos a fala do que o cirúrgico. Como dissemos, outra indicação clássica de radioterapia externa é nos casos dos tumores de nasofaringe.

Na radioterapia externa, a lesão é previamente delimitada através de exames de imagem, para ser inclusa integralmente no campo de radiação. O tratamento tem duração aproximada de sete semanas, é administrado de segunda a sexta-feira, durante cerca de 15 a 20 minutos. A radioterapia poder ser aplicada uma vez ao dia (convencional) ou duas vezes por dia (hiperfracionada), dependendo do caso.

As técnicas avançaram muito na última década. Hoje conseguimos dirigir os raios com muita precisão, de modo a poupar ao máximo os tecidos vizinhos.

Para planejar as dimensões do campo e a direção dos raios, há necessidade de equipes multidisciplinares constituídas por médicos, físicos e biomédicos.

Ainda assim, mesmo o emprego de técnicas modernas, como a radioterapia tridimensional e a IMRT (sigla em inglês para radioterapia de intensidade modulada do feixe), não consegue evitar por completo o aparecimento de inflamação na boca e garganta, vermelhidão na pele e secura na boca, causada pela diminuição da produção de saliva.

Em casos selecionados, pode ser necessário empregar as duas técnicas, cirurgia e radioterapia, para aumentar as possibilidades de erradicar completamente as células malignas e impedir o aparecimento de recidivas locais ou regionais.

Estádios III e IVA

Atualmente, a radioterapia associada à quimioterapia ou à imunoterapia é o tratamento de escolha para os tumores em Estádio III, que atingiram poucos linfonodos, ou em Estádio IVA, que atingiram vários linfonodos do pescoço ou invadiram mais extensamente as estruturas vizinhas. A cirurgia é utilizada apenas em casos selecionados, em que o resultado estético e funcional seja aceitável, além dos casos de lesões da cavidade oral. Não podemos esquecer que a cirurgia pode ser uma opção, caso o tumor não seja erradicado com radioterapia e quimioterapia.

umor atingindo alguns linfonodos do pescoço e o tratamento específico para o Estádio III, e tumor comprometendo vários linfonodos cervicais ou invadindo várias estruturas vizinhas (Estádio IVA).

  • Cirurgia

Até a década de 1990, o tratamento de tumores mais avançados se baseava em cirurgias radicais, muitas vezes mutilantes estética e funcionalmente (por exemplo, a remoção total da língua ou da laringe). Depois da cirurgia, os pacientes eram submetidos à radioterapia para aumentar a margem de segurança. Hoje, existem esquemas de tratamento combinado não cirúrgicos que permitem preservar órgãos antes obrigatoriamente extirpados.

  • Radioterapia e quimioterapia

Como os tumores de cabeça e pescoço costumam ser sensíveis à quimioterapia e também à radioterapia, muitos estudos demonstraram taxas altas de cura obtidas com a combinação desses tratamentos, sem haver necessidade de mutilações definitivas. Na prática, a situação mais comum é aquela em que um quimioterápico (a cisplatina) é administrado concomitantemente à radioterapia (radioquimioterapia), para potencializar sua ação.

Essa estratégia conservadora tem ganhado popularidade ao redor do mundo. É indicada em casos selecionados, nos quais a única opção cirúrgica provocaria defeitos funcionais e estéticos inaceitáveis.

A radioquimioterapia causa inflamação intensa na mucosa oral e da garganta (mucosite), secura na boca, dificuldade de deglutição e perda de peso, complicações que muitas vezes exigem a introdução temporária de sondas gástricas para garantir a alimentação nas semanas finais do tratamento. Esses efeitos colaterais em geral são transitórios e reversíveis.

Trata-se de uma forma de tratamento que exige grande esforço do paciente e seus familiares, devendo ser administrado apenas em centros especializados que disponham de equipes multidisciplinares, formadas por oncologistas clínicos, radioterapeutas, cirurgiões, dentistas, enfermeiras, fonoaudiólogas, nutricionistas e fisioterapeutas.

É importante ressaltar que a radioquimioterapia nem sempre afasta a necessidade de cirurgia ou garante a presevação do órgão. Por exemplo, pacientes com câncer de laringe tratados com radioquimioterapia podem evoluir para um quadro de aspiração crônica da saliva e dos líquidos ingeridos, e necessitar de laringectomia total (remoção da laringe).

Em casos selecionados, pode-se lançar mão da quimioterapia com três medicamentos precedendo a radioterapia. Essa estratégia, chamada quimioterapia neoadjuvante, parece estar associada a bons resultados em pacientes com tumores volumosos.

  • Radioterapia e imunoterapia

Mais recentemente, foram desenvolvidos anticorpos chamados monoclonais, que são capazes de bloquear mecanismos bioquímicos essenciais para o crescimento das células malignas.

O anticorpo mais estudado no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço é o cetuximabe. Diversos ensaios clínicos têm demonstrado que a associação desse anticorpo à radioterapia (radioimunoterapia) melhora os índices de cura dos casos tratados apenas com radioterapia. Os efeitos colaterais da associação são geralmente suportáveis.

Nos casos de pacientes mais idosos ou que apresentam problemas de saúde mais graves, muitos oncologistas preferem associar cetuximabe à radioterapia em vez de indicar radioquimioterapia.

Estádio IVB

Até pouco tempo atrás, o tratamento da doença nas fases mais avançadas quando os tumores já se disseminaram para órgãos distantes (Estádio IVB), ficava limitado às drogas quimioterápicas. Mais recentemente, a imunoterapia com anticorpos tem sido administrada em associação à quimioterapia, apresentando resultados mais animadores.

A combinação de quimioterapia com cetuximabe em pacientes com metástases pulmonares, hepáticas e em outros órgãos tem mostrado resultados melhores do que aqueles obtidos com o tratamento quimioterápico exclusivo.

 

Tumor que já chegou a órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), e o tratamento específico para estas fases da doença.

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